중증질환 산정 특례 제도

국민 건강 보험 공에서는 진료비 부담이 높은 중증질환인 암과 같은 경우 진료비를 경감해주는 '중증 질환 산정 특례 제도'를 운영하고 있습니다.

● 중증질환 산정 특례 제도란?

진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환에 대하여 건강 보험에서 본인 부담을 경감 시켜주는 제도입니다. 분당 서울대학 병원에서 암이라고 확진되었을때, 필요한 검진을 마치고 결재하려고할 때, 1층 서무과에 신분증을 제출하니 바로 중증질환으로 코드 등록해주시면서 중증질환 산정특례제도를 받을 수 있게 처리해주셨습니다. 검사비가 200만원이 넘었는데 실제 제가 낼 돈은 11만원정도였어요. 너무 신기하더라구요. 아픈것도 서러운데 돈도 많이들면 더 힘들었을텐데, 국가에서 지원해준다고하니 불행중 다행으로 마음이 한결 좋아지더라구요.

 

산정 특례 대상자인지 국민건강보험 공담 홈페이지에서 바로 확인해보세요. 민원여기요 > 개인민원 > 보험 급여 > 산정특례 등록내역 조회 로 들어가시면 로그인 통해 확인 가능합니다. 

 

● 경감 혜택

적용 전에는 외래 30~60%를 부담하고, 입원은 20%를 본인이 부담해야했습니다. 하지만 적용 후 외래, 입원 관계없이 0~10%만 지불하면 됩니다. 

 

 

● 신청절차

질환으로 의심되는 상태가 아닌 확진 된 후에 등록 신청이 가능합니다. 이 제도의 적용 시작일은  확진 후 30일 이내 신청시 확진일에 바로 적용되며, 확진 후 30일 이후 신청시 신청일 이후부터 적용됩니다. 

 

STEP1. 산정특례 질환 확진(의료기관 방문)

STEP2. 등록신청 - 의료기관이 신청을 대행해주거나 공단에 직접 제출하는 방법이 있습니다.

STEP3. 등록결과 통보(e-mail, 알림톡)

STEP4. 진료 시 특례 적용

 

● 등록기준

1) 신규등록

본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준에 해당하는 병으로 확진 받은 경우 신규 등록이 가능합니다.

2) 재등록 절차 및 신청기한

재등록 신청 기한은 특례 기간 종료 3개월 전부터 종료일 까지 신청이 가능합니다. 산정 특례 등록기준을 충족한 경우 재등록이 가능하며, 신규 등록 절차와 동일한 방법으로 등록 신청서을 접수합니다. 지사방문, 우편, 팩스, 요양기관이 신청을 대행해줄 수도 있습니다.

 

암일 경우, 특례 기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로 수술, 항암 치료 중이거나 항암제를 계속 투여 중일 때 해당됩니다.

 

희귀질환 및 중증 난치 질환일 경우, 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환 및 중증 난치질환읜 잔존이 확인되는 경우로 해당 질환으로 계혹 치료중일 때 해당됩니다.

 

● 자주하는 질문

 

Q. 산정 특례 등록자는 모든 지료비에 대해 특례 적용을 받을 수 있나요?

A. 요양 급여 비용의 일부를 부담하는 항목만 적용됩니다. 2,3인실 입원료, 식대, 100%전액 본인 부담입니다. 선별 급여, 예비급여, 비급여 항목 등은 특례혜택에서 제외됩니다.

 

Q. 산정특례 등록자로 특례 종료일이 일요일 입니다. 휴일이므로 월요일까지 재등록 신청이 가능한가요?

종료일이 토요일 또는 공휴일인 경우에도 종료일은 연장되지않습니다. 질환별 검사항목 및 검사기준이 충족되는 경우 종료일 이전 재등록 하시기 바랍니다.

 

Q. 산정 특례 등록내역 확인방법은?

로그인 하면 산정 특례 등록자 본인의 등록 내역 조회가 가능합니다.

 

1) 건강보험 홈페이지

- 민원여기요 > 개인민원 > 보험 급여 > 산정특례 등록내역 조회 로 들어가시면 됩니다.

 

2)모바일

- 모바일앱 (The건강보험) > 전체메뉴 (화면아래) > 민원여기요 > 조회 > 산정 특례 등록내역 조회

 

● 질환별 산정특례 혜택

산정 특례 등록 질환 및 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증까지 적용됩니다.

구분	본인부담율	적용기간
암	5%	5년
희귀질환	10%	5년
중증난치질환	10%	5년
중증치매	10%	5년
결핵	0%	치료기간
잠복결핵	0%	1년(6개월연장)
중증 화상	5%	1년
뇌혈관질환	5%	최대 30일 (입원)
심장질환	5%	최대 30일 복잡선청성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일
중증외상	5%	최대 30일(입원)